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RESERVE

けやき歯科クリニック

診療ご予約をお受けいたします。

  • ※当院からの確認のご連絡の後、ご予約が確定いたします。
  • ※ご希望の日時にご予約をお取りできないこともございますので、ご了承ください。
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(例：ヤマダタロウ)
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(例：xxxxx@xyz.jp) 半角でお願いします。
電話番号（日中ご連絡のとれる番号）
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(例：0562-91-4848)半角でお願いします。
年齢（必須）
歳

●ご予約希望日時
（折り返しお電話にて予約日時を連絡します）

第一希望日時
  • 月
  • 日
  • 時
  • 分
 第二希望日時
  • 月
  • 日
  • 時
  • 分
 第三希望日時
  • 月
  • 日
  • 時
  • 分
当院よりお電話にてご連絡する際ご希望の時間帯がございましたらご記入ください。

(例：平日１６時以降または土曜終日)

●どうなさいましたか？
症状、ご要望、当院からご連絡の際の希望日時などがありましたらお書き下さい。

診療内容
どのようなことでお困りですか？
症状、ご要望、ご質問などお書きください。
個人情報の取り扱いについて
けやき歯科クリニック（以下、｢当院｣といいます）では、お客様の個人情報がプライバシーを構成する重要な情報であることを深く認識しております。当院は、お客様の個人情報およびプライバシーにかかる事項を安全に保護し、その利用目的を明確にし、正確な情報を確保することに努めています。お客様に安心して当院サイトのサービスをご利用いただくために、以下の個人情報の保護方針のもと、個人情報の保護活動に取り組んでいます。
個人情報とは
お客様を識別できる情報を指します。お客様を識別できる情報とは、お客様の氏名、年齢、電話番号、メールアドレス、住所やお問い合わせ等の情報で、お客様個人を識別のできる情報を意味するものです。
個人情報の保護基本方針
1．個人情報の収集、利用、提供は、適切に行います。
2．個人情報の不正アクセス、紛失、漏洩などの予防を行います。
3．個人情報に関する法令、規範、院内規定等を遵守します。
4．個人情報の保護のために、継続的に改善に努めます。

必要事項を全て入力し、「個人情報の取り扱いについて」をご覧いただき、同意していただけましたら下記の「送信」ボタンをクリックしてください。

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